La depresión y el Tabaquismo ¿Causa o Efecto?

Dra. Guadalupe Ponciano Rodríguez, Psicól. America Morales Ruiz
Clínica Contra el Tabaquismo-Facultad de Medicina, UNAM.


Actualmente el incremento de la depresión, su tendencia a violar impulsos instintivos básicos- como el de la propia conservación, el gregario y el maternal-, y su efecto bloqueador de necesidades biológicas – como el hambre, el sueño y el apetito sexual- han atraído la atención de un buen número de investigadores hacia este problema de salud.

De acuerdo a estimaciones de 1997 alrededor de 150 millones de personas presentaban una depresión que requería de tratamiento específico. En México, también en ese mismo año, se calculaba que más de 4 millones de habitantes sufrían de depresión.

Estudios realizados en el primer nivel de atención a la salud, han demostrado que 40 de cada 100 pacientes con problemas médicos que acuden presentan trastornos afectivos como cuadro acompañante o principal. De acuerdo con datos del Programa de Salud Mental de la Facultad de Medicina de la UNAM en 1998, el síndrome depresivo ocupó el primer lugar entre todos los diagnósticos, con un porcentaje de 49%.

A futuro, las expectativas no parecen favorables, primero porque la esperanza de vida se ha incrementado y consecuentemente también ha aumentado el número de personas con mayor riesgo de presentarla. Segundo, por el rápido cambio del ambiente psicosocial que genera graves tensiones, lo que predispone a un aumento en la prevalencia de trastornos psiquiátricos, muchos de los cuales son de tipo depresivo. Tercero, mayor morbilidad de padecimientos crónicos como artritis, enfermedades gastrointestinales, neurológicas, cerebrovasculares, etc., que se asocian con la depresión en un 20% de los casos. Por último, el creciente uso y abuso de medicamentos como los antihipertensivos, las fenotiacinas y varios preparados hormonales, incrementan el riesgo de depresión. Por lo antes mencionado, se ha calculado que para el año 2020, la depresión será la segunda causa de morbilidad.

Con respecto a la edad, resulta interesante mencionar que después de la segunda guerra mundial en los países industrializados se han registrado edades cada vez más tempranas de inicio de este padecimiento, un incremento en el número de depresiones infantiles así como un mayor número de intentos de suicidio y muerte entre los adolescentes, por esta causa.

En relación con el suicidio, estudios realizados en México revelaron que entre los jóvenes de 15 a 24 años que han intentado suicidarse, 90% presentan ansiedad intensa, 60.49% síntomas de depresión y 20.98% depresión intensa. Además de la frecuente asociación del suicidio y otros actos violentos con la depresión, también deben considerarse las dificultades maritales, parentales, sociales, ocupacionales y vocacionales que ocasiona.

La depresión es un padecimiento multifactorial, diversas variables pueden intervenir en su aparición, las más importantes son las genéticas, psicológicas, ecológicas (contaminación atmosférica, problemas de tránsito y ruido excesivo) y sociales (violencia, desintegración familiar, migraciones, poco soporte espiritual, etc).

Desde la década de los 80’s se ha señalado una asociación entre el consumo de tabaco y la depresión. Se ha observado que entre los fumadores los síntomas de dependencia a la nicotina se relacionan con la magnitud de los síntomas afectivos de la depresión, especialmente en mujeres; los fumadores deprimidos tienen muy bajos porcentajes de éxito en los programas de cesación del tabaquismo. En estudios epidemiológicos, los fumadores presentan con mayor frecuencia síntomas de trastornos afectivos que los no fumadores. El efecto del estado de ánimo aparentemente ejerce una influencia poderosa en la motivación de consumir cigarrillos, por esto las personas deprimidas tienen más posibilidades de empezar a fumar y menos de abandonar la adicción a la nicotina, una vez que ésta se ha establecido.

Los fumadores tienen con mayor frecuencia antecedentes de depresión que los no fumadores y la nicotina puede tener un efecto antidepresivo en algunos consumidores de tabaco. Otros datos que apoyan lo antes mencionado es que la depresión es uno de los principales motivos que predicen una recaída en las personas que han dejado de fumar.

Por otra parte, es frecuente que la depresión sea uno de los principales síntomas del síndrome de abstinencia por nicotina, especialmente en fumadores severos que presentan una alta dependencia física a esta sustancia psicoactiva. Estudios realizados con resonancia magnética funcional han demostrado que la nicotina incrementa la actividad neuronal en regiones cerebrales asociadas con el refuerzo y mejoramiento del estado de ánimo. Investigaciones efectuadas en mujeres han encontrado un componente genético que se asocia tanto con la depresión como con el tabaquismo.

El efecto antidepresivo de la nicotina puede explicarse por su acción en los receptores nicotínicos de las neuronas dopaminérgicas del sistema límbico, en las que se incrementa la producción de dopamina, especialmente en el núcleo accumbens. Algunos autores han mencionado también a la inhibición de la monoamino oxidasa B (MAO-B) a través de una sustancia diferente a la nicotina como otro mecanismo involucrado en su efecto antidepresivo.

Es conveniente enfatizar en este punto que la nicotina que inhala el fumador en el humo de tabaco va acompañada de alrededor de 4500 sustancias químicas que pueden tener efecto irritante, inflamatorio, citotóxico, mutagénico y carcinogénico. Por otra parte, cuando se utiliza la nicotina a través de formas farmacéuticas como las terapias de reemplazo de nicotina (goma de mascar de polacrilex, parches e inhalador) puede tener un intenso efecto cardiovascular, (del total de muertes por enfermedades cardio y cerebrovasculares, 45 y 51% se atribuyen respectivamente al consumo de tabaco en México) por lo que debería utilizarse de manera muy cuidadosa para el tratamiento de la depresión, además de que actualmente existen en el mercado diferentes tipos de fármacos antidepresivos que a través de diversos mecanismos han demostrado en estudios clínicos su eficacia y seguridad para el tratamiento de esta enfermedad.

Para el tratamiento del tabaquismo se han utilizado antidepresivos triciclícos como la doxepina y la nortriptilina, así como los de segunda generación como la fluoxetina. Los resultados han sido pobres en términos de porcentaje de cesación y se han tenido síntomas colaterales importantes, por lo que hasta el momento es el bupropión de liberación prolongada (LP) el único antidepresivo aceptado por la FDA para el tratamiento del tabaquismo.

El bupropión LP es un inhibidor de la recaptura de dopamina que se ha observado de manera experimental que aumenta las concentraciones de este neurotransmisor en el núcleo accumbens de animales experimentales, también tiene efecto sobre la serotonina y la noradrenalina, aunque su mecanismo de acción no está totalmente dilucidado. En los fumadores el bupropión reduce la dependencia por la nicotina y el síndrome de abstinencia, este tratamiento está indicado para fumadores con severa dependencia física a la nicotina y para aquellos que han probado, sin éxito, las terapias de reemplazo de nicotina.

En el tratamiento del tabaquismo no sólo es importante evaluar el tipo de medicamento que será utilizado, sino también valorar el estado anímico del paciente, por esto en la Clínica Contra el Tabaquismo de la Facultad de Medicina de la UNAM aplicamos el Inventario de Depresión de Beck, con el objetivo de evaluar el nivel de depresión que pueda presentar cualquier paciente, ya que esto puede influir de manera determinante en el éxito o fracaso de su tratamiento.

El inventario de Depresión de Beck, esta constituido por 21 categorías de síntomas o manifestaciones conductuales y somáticas característicos de la depresión. Se aplica en la primera y última sesión del tratamiento que se brinda en la Clínica Contra el Tabaquismo, con el propósito de evaluar no sólo la posibilidad de que el paciente presente depresión, sino además determinar si es el mejor momento para dejar de fumar de acuerdo a su estado de ánimo. En los casos donde el paciente presenta depresión severa se le sugiere o se canaliza a algún servicio profesional para ser atendido oportunamente antes de dejar la adicción al tabaco.

Cuando un paciente presenta un nivel de depresión leve a moderada es importante cuidar los síntomas del síndrome de abstinencia, en particular los relacionados a la ansiedad, la dificultad para conciliar el sueño, la irritabilidad, la disforia y la percepción que el paciente comienza a tener acerca de lo que hace y de sí mismo en el momento en que deja de fumar, ya que estos síntomas se presentan también en la depresión y pueden influir en el éxito del tratamiento.

Durante los dos años de servicio de la Clínica en la Facultad de Medicina, se ha observado que un 60% de los pacientes que inicia con su tratamiento presenta un nivel de depresión de leve a moderada y el 10% severa. Hemos observado que la terapia grupal y el dejar de fumar juegan un papel importante en estos pacientes ya que mejoran su estado emocional al finalizar los primeros 3 meses del tratamiento, en la clínica el paciente encuentra un espacio donde se siente escuchado, aceptado, identificado y sin juicios ni críticas hacia su forma de vida.

De acuerdo con la Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud, las pautas para el diagnóstico de la depresión (F32) son:

1. Estado de ánimo bajo o tristeza.
2. Pérdida de interés o capacidad de disfrutar

Frecuentemente se presentan síntomas asociados:

- Trastornos del sueño
- Culpabilidad o baja autoestima
- Astenia o pérdida de energía
- Falta de concentración
- Trastorno del apetito
- Pensamientos o actos suicidas
- Agitación o enletecimiento de los movimientos o del habla
- Disminución de la libido
También pueden estar presentes síntomas de ansiedad o nerviosismo.

Si usted, es una persona que actualmente presenta algunos de estos síntomas, es recomendable que acuda con su médico familiar y recuerde que el fumar no es la solución para éstos, sólo es una puerta de escape que puede hundirle más en la depresión, además de ocasionar serios daños a su salud.