Adicción a la nicotina y tratamientos farmacológicos
para la cesación del tabaquismo

Citar como: Ponciano RG. Fumar por dos: los peligros del tabaquismo en el embarazo. Gac Fac Med 10 de diciembre 2001. pp 14-15.

Dra. Guadalupe Ponciano Rodríguez, Departamento de Farmacología, Clínica Contra el Tabaquismo, Facultad de Medicina, UNAM


El proceso de cesación del tabaquismo no es sencillo y en la mayoría de los casos requiere de apoyo profesional. Se ha observado que 77% de los fumadores quieren dejar esta adicción y han tratado al menos una vez; 50% de los consumidores de heroína y cocaína declaran que es más difícil dejar el cigarro que las otras drogas. De cada 100 fumadores únicamente 2 dejarán el tabaquismo cada año sin ayuda, uno de estos evitará una muerte prematura por enfermedades asociadas al tabaco y tendrá un incremento de 8-10 años en su esperanza de vida. Por otra parte, existe un desconocimiento tanto entre la población general como entre los médicos de los tratamientos que existen para apoyar la cesación del tabaquismo, solamente 1.2% de los ex-fumadores entrevistados en la última Encuesta Nacional de Adicciones dejó de fumar apoyado con algún tratamiento.

Diversos estudios han demostrado que el consejo médico sobre los fumadores es trascendental, al punto que un porcentaje importante de los que han dejado de fumar lo reconocen como el detonador más importante para tomar la decisión. El 70% de los fumadores visitan cuando menos una vez al año a un médico o a un odontólogo, sin embargo sólo en el 35% de las ocasiones se les cuestiona sobre su adicción a la nicotina y/o se les recomienda que dejen de fumar. En una encuesta realizada en 2001 a 11 mil aspirantes a Residencias Médicas en México se encontró que únicamente 33% habían canalizado a algún paciente fumador a tratamiento especializado.

Esto resulta paradójico ya que cada vez contamos con mejores tratamientos farmacológicos para la cesación del tabaquismo. Para comprender las ventajas y desventajas que cada uno de éstos representa es fundamental entender los mecanismos involucrados en la adicción a la nicotina. Se considera que la adicción a las drogas es un trastorno cerebral mediado neurobiológicamente, en el cual los factores genéticos, fisiológicos, psicológicos y ambientales (sociales y culturales) del individuo juegan un papel determinante. La Norma Oficial Mexicana para el Tratamiento y Prevención de las Adicciones de 1999, considera a la adicción como el conjunto de fenómenos del comportamiento, cognoscitivos y fisiológicos que se desarrollan luego del consumo repetido de una sustancia psicoactiva. El humo de cigarro contiene más de 4,000 sustancias diferentes, la nicotina es el componente más importante ya que es la responsable de la adicción al tabaco.

La nicotina es una droga psicoactiva altamente adictiva que puede tener un efecto estimulante o depresor dependiendo de la dosis y antecedentes de utilización, estimula una región de cerebro conocida como sistema dopaminérgico mesolímbico que se muestra en un cuadro blanco en la Figura 1, produciendo el incremento de dopamina, lo que se traduce en una sensación de placer o recompensa. La inducción repetida de placer al fumar, desempeña un papel muy importante en el establecimiento de la dependencia así como en la necesidad por la droga.

El consumo repetido de las drogas modifica bioquímicamente y estructuralmente ciertas áreas del sistema nervioso central, que presentan diferencias en el metabolismo de la glucosa, alteración del número de receptores y cambios en la expresión de sus genes. El “cerebro adicto” es cualitativamente distinto al cerebro libre de drogas, está anormalmente condicionado y muestra en estudios como la tomografía de positrones una imagen diferente al cerebro no adicto.

El fumar es el mejor método para administrar una droga adictiva al cerebro. La nicotina se absorbe rápidamente a través de la membrana capilar pulmonar y en 10-15 segundos llega hasta el cerebro. El fumador severo (más de 15 cigarrillos al día) libera de 200 a 300 pequeñas dosis de nicotina al cerebro en un día.

El síndrome de abstinencia es también un componente importante de la adicción, está mediado por la noradrenalina que se concentra en las neuronas del locus ceruleus y que se incrementa cuando los niveles de nicotina se reducen. En el síndrome de abstinencia se presenta deseo imperioso por fumar, insomnio, irritabilidad, depresión, ansiedad, dificultad para la concentración, disforia, disminución de la frecuencia cardiaca, de la tensión arterial y aumento del apetito que trae como consecuencia un incremento de peso. El efecto de recompensa de la nicotina, así como los síntomas del síndrome de abstinencia explican la dificultad para abandonar esta adicción y el hecho de que los ex-fumadores con frecuencia recaen.

La dependencia a la nicotina cumple con todos los criterios para considerarla una adicción de acuerdo con los criterios del DSM IV:

-Tolerancia: Necesidad de cantidades notablemente mayores de la sustancia para alcanzar el efecto deseado. Disminución pronunciada del efecto con el uso continuo de la misma cantidad de la sustancia.

- Abstinencia: Al suspenderla aparece el Síndrome de abstinencia. La sustancia es usada para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia
- Anhelo permanente o un esfuerzo sin éxito de reducir el uso de la sustancia.

Por lo antes mencionado, sabemos ahora que los adictos a la nicotina deben recibir tratamiento médico, tal como se brinda tratamiento para las adicciones a drogas ilegales, incluso algunos autores consideran al tabaquismo un tipo de enfermedad crónica. El medicamento “ideal” para la cesación del tabaquismo es aquel capaz de reducir la dependencia a la nicotina así como los signos y síntomas del síndrome de abstinencia. Aunque se han probado diversos medicamentos, hasta el momento los únicos aceptados por la FDA son las terapias de reemplazo de nicotina (TRN) y el clorhidrato de bupropión como terapia no-nicotínica.

Las TRN con que contamos en México son la goma de mascar de polacrilex (2mg de nicotina), inhalador (10 mg), parches de 24 y 16 horas de 7,14,21 y 5,10, 15 mg de nicotina, respectivamente), éstas han sido la piedra angular de la farmacoterapia para la cesación del tabaquismo, permiten lograr niveles sanguíneos de nicotina similares a los de fumadores moderados e irlos reduciendo gradualmente hasta que el paciente logra mantenerse sin fumar, sus diferentes presentaciones tienen una farmacocinética distinta y permiten individualizar el tratamiento. Aunque se trata de medicamentos que pueden adquirirse sin receta médica, es importante que se utilicen bajo supervisión de un médico, especialmente los parches que mantienen niveles séricos estables de nicotina y pueden tener efectos adversos en pacientes con enfermedades cardiovasculares. La utilización de estos tratamientos reduce notablemente el incremento de peso que se presenta después de la cesación del tabaquismo.

Las dosis de nicotina contenidas en las diferentes presentaciones de TRN, que van de 2 a 21 mg, permiten utilizarlas en fumadores leves (menos de 5 cigarrillos/día), moderados (6-15 cigarrillos/día) y severos (más de 15 cigarrillos/día). La dosis y duración de estas terapias varían de acuerdo al tipo de fumador, en la Clínica Contra el Tabaquismo de la Facultad de Medicina se utilizan en promedio durante 7 semanas.

En lo que se refiere a los tratamientos no-nicotínicos, el clorhidrato de bupropión de liberación prolongada es hasta el momento el único fármaco aceptado para la cesación del tabaquismo, se trata de un inhibidor de la recaptura de dopamina en el núcleo accumbens, con lo que se incrementan los niveles de este neurotransmisor y consecuentemente se reduce la dependencia a la nicotina y el síndrome de abstinencia. En dosis de 300 mg/día repartidos en dos tomas, durante 7 semanas ha demostrado tener alta eficacia especialmente en fumadores severos, con alta dependencia fisiológica a la nicotina o en pacientes con antecedentes de haber utilizado TRN y haber recaído. El bupropión también previene el incremento de peso asociado a la cesación del tabaquismo.

Se ha demostrado que el éxito de las terapias farmacológicas se incrementa al utilizar también terapias de tipo psicológico, esto será motivo de otro artículo.

En la medida en que el personal de salud conozca y prescriba estas terapias a sus pacientes fumadores, podremos estar seguros que la prevalencia de esta adicción se reducirá notablemente en nuestro país.